Σημαντικος ο ρολος της στερεοταξιας στους καρκινους του πεπτικου

Χρήσιμες παρατηρήσεις για τις ενδείξεις της ακτινοθεραπείας και της στερεοταξίας στους καρκίνους του πεπτικού και συγκεκριμένα του ηπατοκυτταρικού καρκίνου, του καρκίνου του παγκρέατος και του κολοορθικού καρκίνου έκανε στο πλαίσιο των Multidisciplinary Care discussions in Oncology (MDcON 2020), ο Ακτινοθεραπευτής Ογκολόγος Γεώργιος Κριτσέλης.

Όταν μιλάμε για ακτινοθεραπεία στον ηπατοκυτταρικό καρκίνο μιλάμε για στερεοτακτική ακτινοθεραπεία σώματος (SBRT) λόγω του ραδιοβιολογικού ισοδύναμου της δόσης σε σχέση με την κλασματοποιημένη ακτινοθεραπεία. Η στερεοταξία προσφέρει το εκριζωτικό (ablative) αποτέλεσμα που αναζητάμε στην αντιμετώπιση του ΗΚΚ και των ηπατικών μεταστάσεων.

Υπάρχουν μάλιστα προοοπτικές μελέτες που αναφέρονται στον ΗΚΚ και στον χολάγγειο καρκίνο με κριτήρια επιλογής ασθενών για στερεοταξία, όπως είναι ασθενείς μη δυνάμενοι για μικροεμβολισμό ή άλλη τοπική θεραπεία, RFA, μικροκύματα ή τοπική εκτομή, όχι κάτω από 6 εκατοστά, ασθενείς με καλό performance status και πολύ καλή ηπατική λειτουργία.

Όσον αφορά  στην προσέγγιση των ηπατικών μεταστάσεων, από το 2016 βρίσκεται στα guidelines της ESMO όσον αφορά την αντιμετώπιση των ηπατικών μεταστάσεων από κολοορθικό καρκίνο. Έτσι, αν είναι να σκεφθούμε να αντιμετωπίσουμε μία ηπατική μετάσταση αν θα χειρουργήσουμε ή αν θα εφαρμόσουμε RFA ή χημειοεμβολισμό, με τον ίδιο τρόπο θα πρέπει να σκεφθούμε αν μπορούμε να εφαρμόσουμε στερεοταξία.

Τα κριτήρια επιλογής για στερεοταξία σε ασθενείς με ηπατικές μεταστάσεις είναι κάτω από 3 μεταστάσεις, κάτω από 3 εκατοστά και το ηπατικό παρέγχυμα το οποίο δεν πρέπει να ακτινοβοληθεί πρέπει να είναι πάνω από 1.000 cc.

Έτσι, γενικά στις ηπατικές μεταστάσεις, παρόλο που η θεραπεία εκλογής παραμένει το χειρουργείο και οι άλλες τοπικές εκριζωτικές (ablative) θεραπείες, όπως ο χημειοεμβολισμός και μικροκύματα, μπορούμε σε ασθενείς με ολιγομεταστατική νόσο μη δυνάμενη ή αντένδειξη για χειρουργείο, υπερήλικες ή με συννοσηρότητα, μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε τη στερεοταξία, η οποία είναι μια ασφαλής, καλά ανεκτή θεραπεία, καλά ανεκτή που εξασφαλίζει καλό τοπικό έλεγχο, ιδιαίτερα για βλάβες κάτω των 3 εκατοστών.

Στη διαχείριση των ασθενών με καρκίνο του παγκρέατος η ακτινοθεραπεία έχει θέση τόσο στον borderline είτε στον τροπικά προχωρημένο καρκίνο του παγκρέατος και έχει τεράστιο όφελος το οποίο θα πρέπει να συμπληρώνεται με 6μηνη εισαγωγική χημειοθεραπεία, είτε ο καρκίνος είναι τοπικά προχωρημένος, είτε οριακά εξαιρέσιμος.

Στον οριακά εξαιρέσιμο καρκίνο, η εισαγωγική χημειοθεραπεία και η ακτινοθεραπεία έχουν στόχο την ογκομεώση, την αποστείρωση των αγγείων και της περιοχής, αυξάνοντας την πιθανότητα για Ro εκτομές, ενώ όσον αφορά τον τοπικά προχωρημένο καρκίνο του παγκρέατος με χημειοθεραπεία επί 6μήνου και στεροταξία ή ακτινοθεραπεία μπορούμε να προσφέρουμε αύξηση του τοπικού ελέγχου της νόσου και πιθανότητα για ένα μελλοντικό χειρουργείο.

Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες για τη χορήγηση νεοεπικουρικής χημειο-ακτινο στον εξαιρέσιμο ή οριακά εξαιρέσιμο καρκίνο του παγκρέατος.  Παρ΄όλα αυτά, υπάρχουν μελέτες που τρέχουν με χημειοθεραπεία και στερεοταξία.

H στερεοτακτική ακτινοθεραπεία εξασφαλίζει μια υψηλότερη ραδιοβιολογική ισοδύναμη δόση σε σχέση με τη συμβατική κλασματοποιημένη ακτινοθεραπεία, με αύξηση της αποτελεσματικότητας, πολύ καλό τοπικό έλεγχο και μείωση του κινδύνου υποτροπής. Επίσης η θεραπεία ολοκληρώνεται μέσα σε 5 ημέρες, έναντι των 6 εβδομάδων της κλασματοποιημένης ακτινοθεραπείας. Η στερεοταξία περιορίζει έτσι την καθυστέρηση των υπόλοιπων, μετά την SBRT αντικαρκινικών θεραπειών, όπως η χημειοθεραπεία και η χειορυργική εκτομή.

Τέλος στον κολοορθικό καρκίνο, τα οφέλη της προεγχειρητικής χημειο-ακτινοθεραπείας είναι η μείωση του όγκου προεγχειρητικά, downstaging με καλύτερα περιθώρια για Ro εκτομές, αύξηση της πιθανότητας για διαφύλαξη του σφιγκτήρα. Επίσης ο ιστός του ορθού ο οποίος δεν είναι χειρουργημένος έχει καλύτερη αιμάτωση, άρα καλύτερη οξυγόνωση και μπορεί να ανταποκριθεί πιο καλά στην προεγχειρητική χημειο-ακτινο.

Στην ομάδα των ασθενών που έχει επιτευχθεί πλήρης κλινική ανταπόκριση μετά απο νεοεπικουρική χημειο-ακτινο και δεν υπάρχει υπολειπόμενη νόσος μετά από κλινική και απεικονιστική εξέταση, όπως ενδοορθικό υπερηχογράφημα ή μαγνητική με πρωτόκολλο ορθού, μπορούμε να εφαρμόσουμε το Watch & Wait Non operative approach for clinical respondents. Αυτή η στενή παρακολούθηση απαιτεί κέντρα αναφοράς για τον κολο-ορθικό καρκίνο με εμπειρία και προϋποθέτει η λήψη αυτής της απόφασης να γίνει στο  πλαίσιο ογκολογικού συμβουλίου και έπειτα από συζήτηση με τον ασθενή.